Aanmeldformulier Bewindvoerders


Let op: Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Cliëntgegevens

*Niet noodzakelijk voor aanmelden, wel voor verbruikscheck bij start levering.


Contractgegevens


Wilt uw cliënt elektriciteit en/of gas?

Uw gegevens

Wilt u ook een verzekering afsluiten voor deze cliënt?

Wat wilt u verzekeren?

Wat wilt u verzekeren?




Zijn er schadevrije jaren?





Dekking?


Annuleringsverzekering?


Wintersport?


Slotvragen

1) Zijn u of andere belanghebbenden/verzekerden bij deze verzekering, in de laatste 8 jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf) maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe.

Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging of enig misdrijf tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en) daartoe.

Overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economische delicten.

2) Heeft een verzekeringsmaatschappij u of een persoon wiens belang mede is gedekt bij het sluiten van deze verzekering(en) ooit een verzekering opgezegd, geweigerd of tegen beperkende voorwaarden of verhoogde premie geaccepteerd dan wel voortgezet?

Heeft dit te maken met betalingsverleden?

3) Bent u de afgelopen 8 jaar bij een schade betrokken geweest?

4) Beschikt u of een andere belanghebbende bij deze verzekering over informatie die voor de beoordeling van de verzekeringsaanvraag voor de maatschappij van belang kan zijn en die niet bij de beantwoording van de voorgaande vragen is verstrekt?

Wilt u gebruik maken van de opzegservice (maand opzegtermijn)?

Wilt u voor de verzekering(en) eerst een offerte ontvangen of de verzekering afsluiten met directe dekking?