Zeker Energie | Aanmelden

Aanmeldformulier Gemeente / Budgetbeheer

Let op: Wij melden alleen klanten aan die volledig onder budgetbeheer staan. Je kunt de budgetovereenkomst uploaden in het aanmeldformulier. Zonder dit document kunnen wij je klant helaas niet aanmelden. Wilt u meerdere klanten tegelijk aanmelden? Laat het ons dan weten. U hoeft dit formulier dan niet meerdere malen in te vullen.

Cliëntgegevens

Aanhef

Voorletters

Tussenvoegsel(s)

Achternaam

Geboortedatum

Postcode

Huisnummer

Huisnummer toevoeging

Straat

Plaats

Recent naar dit adres verhuisd?

Toestemming voor uitlezen meterstanden?

Type woning*

Gezinssamenstelling*

IBAN incassorekening

Betaalwijze

E-mailadres cliënt (Niet noodzakelijk. Correspondentie gaat altijd naar consulent.)

Telefoonnummer cliënt (Niet noodzakelijk. Correspondentie gaat altijd naar consulent.)

*Niet noodzakelijk voor aanmelden, wel voor verbruikscheck bij start levering.

Contractgegevens

Wilt uw cliënt elektriciteit en/of gas?

elektriciteit

gas

elektriciteit + gas

Datum start levering elektriciteit en/of gas

LET OP: geen bedenktijd bij startdatum binnen 14 dagen.

Soort contract

Variabel

1 jaar Zeker (dit is ons advies)

Uw gegevens

Naam consulent

Naam van uw instantie/gemeente

E-mailadres consulent (hierop ontvangt u eventuele herinneringen en bevestigingen)

Telefoonnummer consulent (graag het nummer voor instanties, niet het nummer voor spreekuur)

Eventuele op- of aanmerkingen

Voeg hier de budgetovereenkomst toe*

Ik ga akkoord met alle voorwaarden.

Hierbij machtig ik Budget Energie (tot wederopzegging) mijn termijnbedrag maandelijks af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer.

Hierbij machtig ik Zeker Polis (tot wederopzegging) de premie maandelijks af te schrijven van bovenstaand rekeningnummer.

Ik verklaar dat ik als begeleider/consulent bereid ben alle digitale correspondentie te ontvangen en cliënt te begeleiden tot het moment dat cliënt wordt ondergebracht bij een andere partij.